Livre VII

Citation :: XXV
ROCEDE POUR RECOUVRIR LE GLAND LORSQUE LE PREPUCE EST TROP COURT

1. Les affections des testicules nous conduisent à celles de la verge. Si quelqu'un a le gland découvert, et que, par bienséance, il veuille le recouvrir, cela peut se faire, mais plus facilement chez l'enfant que chez l'adulte ; quand cette conformation est naturelle, que lorsqu'elle est le résultat de la circoncision en usage chez certaines nations; plus aisément encore quand le gland est petit, entouré d'une peau très ample, et qu'enfin la verge elle-même offre peu de longueur, que dans les circonstances opposées.

On traite de la manière suivante ceux qui tiennent cette disposition de la nature : On saisit le prépuce, que l'on force a s'étendre jusqu'à ce que le gland en soit tout à fait recouvert ; on le maintient dans cet état par une ligature, puis on divise la peau près du pubis par une incision circulaire qui met la verge à nu, sans toutefois intéresser l'urètre ou les vaisseaux qui se trouvent là. On abaisse ensuite les téguments vers la ligature, de manière à laisser autour du pubis un espace vide qu'on remplit de charpie; et cela, dans l'espoir de combler l'intervalle par des chairs nouvelles, et d'avoir une plaie assez grande pour rendre au prépuce la longueur convenable. Il ne faut cependant enlever la ligature que lorsque la cicatrice est complète, et réserver seulement un étroit passage aux urines.

Chez le circoncis, on doit détacher la peau par la face interne, au-dessous de la couronne du gland. Cette opération est peu douloureuse, parce que, le prépuce étant devenu libre, on peut, avec la main, le ramener jusqu'au pubis, sans effusion de sang. On fait subir alors aux téguments rendus mobiles une nouvelle extension qui les porte au delà du gland.

Cela fait, on trempe fréquemment la verge dans l'eau froide, et on la recouvre d'un emplâtre qui ait assez d'efficacité pour combattre l'inflammation. Les jours suivants, il faut que le malade soit presque abattu par la diète, pour éviter les érections que pourrait produire une trop forte alimentation. Aussitôt que l'inflammation a disparu, on doit lier la verge depuis le pubis jusqu'à l'incision circulaire, et ramener la peau sur le gland, dont elle doit être séparée par un emplâtre. Il suit de là que les parties se réunissent en bas, tandis qu'en haut le prépuce guérit sans contracter d'adhérence.

2. Si au contraire le gland est tellement recouvert qu'on ne puisse plus le mettre à nu (ce qui constitue \e phimosis des Grecs), il faut chercher à le découvrir, et voici le procédé qu'on emploie : on fait au dessous du prépuce, à partir du bord libre jusqu'au frein, une incision longitudinale qui a pour effet de relâcher les téguments qui sont en dessus, et de permettre par conséquent de les abaisser.

Si, par suite du resserrement du prépuce, ou de la dureté qu'il présente, cette incision est insuffisante, on enlève immédiatement un lambeau triangulaire dont le sommet répond au frein, et la base à l'extrémité libre du prépuce. On se sert ensuite de charpie et de topiques convenables pour guérir la plaie; mais le malade doit garder le repos jusqu'à parfaite cicatrisation, parce que les frottements produits par la marche produiraient un ulcère sordide.

3. Quelques chirurgiens sont dans l'usage de soumettre les jeunes sujets à l'infibulation ; et cela, dans l'intérêt de leur voix ou de leur santé. Cette opération se pratique ainsi : on tire en avant je prépuce, et, après avoir marqué d'encre les points opposés que l'on veut percer, on laisse les téguments revenir sur eux-mêmes.

Si les marques sont en rapport avec le gland, c'est une preuve qu'on a pris trop de peau, et il faut les reporter plus loin; mais si le gland n'est pas compris dans ces limites, c'est là qu'il convient de placer la boude. On traverse alors le prépuce à l'endroit désigné avec une aiguille chargée d'un fil dont on noue les deux bouts, et qu'on fait mouvoir chaque jour jusqu'à ce que le pourtour de ces ouvertures soit bien cicatrisé. Ce résultat obtenu, on remplace le fil par une boucle, et la meilleure sera toujours la plus légère. Néanmoins cette opération est plus souvent inutile que nécessaire.

Citation :: XXVI
E LA RETENTION D'URINE, ET DES MOYENS D'Y REMEDIER

1. On est quelquefois obligé de rétablir avec la main le cours des urines interrompu, soit par l'atonie dont ce canal est frappé dans la vieillesse, soit par la présence d'un calcul ou d'un caillot sanguin.

Il peut arriver aussi qu'une inflammation légère s'oppose au libre écoulement des urines; et, dans ces divers cas, non seulement chez les hommes, mais aussi chez les femmes, le secours de la chirurgie devient parfois nécessaire.

A cet effet, on emploie des sondes d'airain, cl le chirurgien doit toujours en avoir trois pour les hommes, et deux pour les femmes, afin d'eu pouvoir faire usage sur tous les sujets grands ou petits. Les soudes destinées aux hommes doivent être, la plus grande de quinze doigts, la moyenne de douze, et la plus petite de neuf: elles auront pour les femmes neuf doigts au plus, et six au moins.

Les unes et les autres, et surtout celles à l'usage de l'homme, présenteront une légère courbure ; enfui ces sondes, bien polies, ne seront ni trop grosses, ni trop minces. Lorsqu'on veut sonder un homme, on le fait coucher sur un banc ou sur un lit; et le chirurgien, se plaçant au côté droit du malade, saisit la verge de la main gauche, tandis que de la droite il introduit la sonde dans l'urètre. Parvenu au col de la vessie, il incline la verge et la sonde de manière à faire pénétrer celle-ci dans la vessie, et il la retire après avoir évacué l'urine.

Chez les femmes, l'orifice de l'urètre ressemble à un mamelon, et se trouve situé au-dessus du vagin entre les grandes lèvres; elles ont aussi le conduit urinaire plus court et plus droit; et par cette raison, bien qu'elles aient, tout autant que les hommes, besoin d'être sondées, l'opération offre moins de difficulté. Quelquefois un calcul, après s'être engagé dans l'urètre, qu'il dilate, vient s'arrêter non loin du méat urinaire.

Il faut alors essayer de le retirer, soit avec le cure-oreille, soit avec l’instrument qui sert à l'extraction de la pierre. Quand ces moyens échouent, on doit allonger le prépuce le plus possible, et le lier dès que le gland est bien couvert ; on fait ensuite à la verge une incision longitudinale par côté, et l'on retire le calcul. L'opération terminée, on laisse le prépuce revenir sur lui-même, de sorte que l'incision est recouverte par des téguments intacts et que l'urine peut reprendre sou cours naturel.

2. Puisqu'il est question des calculs et de la vessie, c'est ici le lieu, ce me semble, de parler de l'opération qu'où doit faire subir aux personnes attaquées de la pierre, quand les autres moyens sont demeurés impuissants. Cette opération est trop périlleuse pour souffrir aucune précipitation. Ou ne doit pas non plus l'entreprendre en tout temps, à tout âge, ni dans tous les cas ; mais au printemps seulement, sur les sujets de neuf à quatorze ans, lorsque le mal est de nature à résister à tous les remèdes, et qu'un plus long retard exposerait les jours du malade. Ce n'est pas qu'on ne puisse trouver en médecine d'heureuses témérités; mais c'est qu'ici les espérances sont trop souvent déçues, et qu'à diverses, époques surviennent des accidents divers, que j'aurai soin de signaler en décrivant la taille elle-même.

Lors donc qu'on est résolu d'en venir à cette extrémité, il faut, quelques jours avant, y préparer le malade en ne lui laissant prendre en petite quantité que des aliments salubres et non glutineux, et de l'eau pour toute boisson. Il devra pendant ce temps se livrer à la marche pour favoriser la descente du calcul vers le col de la vessie.

C'est par le toucher, comme je le dirai dans le cours de l'opération, qu'on peut reconnaître si la pierre occupe cette position. Des qu'on a constaté la présence du corps, il faut prescrire un jour déjeune à l'enfant, et le lendemain, dans un endroit chaud, procéder à la taille de la manière suivante : Un homme vigoureux et intelligent, s'asseyant sur un siège élevé, prend l'enfant sur ses genoux ; il lui fait ensuite plier les jambes, l'obligea tenir les mains appliquées aux jarrets en les écartant le plus possible, et lui même le maintient dans celte situation.

Quand le sujet peut faire plus de résistance, on rapproche deux sièges qui sont alors occupés par deux hommes robustes ; les sièges et les jambes de ces aides sont attachés ensemble de manière à prévenir tout déplacement, et l'enfant se trouve également assis sur deux genoux. Puis, selon que ces hommes sont placés, l'un contient la jambe gauche et l'autre la droite, pendant que le sujet tient lui-même ses jarrets écartés. Qu'il y ait au surplus un ou deux aides, c'est toujours contre la poitrine qu'on doit appuyer les épaules du patient. Les téguments au-dessus du pubis, entre les îles, sont ainsi bien tendus et sans rides ; et la vessie étant resserrée dans un espace étroit, il est plus facile de saisir la pierre.

Indépendamment de ces précautions, on fait mettre sur les côtés deux, hommes doués d'une force assez grande pour empêcher celui ou ceux qui tiennent l'enfant de chanceler. Alors le chirurgien, dont les ongles doivent être soigneusement coupés, introduit avec précaution, dans l'anus, d'abord l'index, puis le médius de la main gauche, qu'il a frottée d'huile. En même temps il appuie la main droite sur le ventre, mais doucement, de peur que les doigts, pressant ainsi le calcul par deux points opposés, n'arrivent à blesser la vessie. Ce n'est point ici le lieu de se hâter, comme on peut le faire dans tant d'autres opérations ; et l'on ne doit au contraire procéder qu'avec la plus grande sûreté, car, en blessant la vessie, on détermine des convulsions qui peuvent devenir mortelles.

On commencera donc par chercher le calcul autour du col, et, s'il s'y trouve en effet, il est moins difficile de l'extraire ; aussi ai-je dit qu'on ne devait opérer qu'après avoir reconnu par des signes précis que la pierre occupe cette position. Si elle n'est point arrivée là, on qu'elle soit retombée en arrière, il faut explorer le fond de la vessie avec les doigts de la main gauche ; et de la main droite, appuyée doucement sur le ventre, en suivre tous les mouvements. Lors qu'on a rencontré la pierre, qui ne peut manquer de s'offrir au doigt, il faut la conduire vers le col, avec d'autant plus de soin qu'elle est plus petite et plus lisse, et qu'en la laissant échapper on fatiguerait trop souvent la vessie.

Ainsi donc la main droite, placée comme on a dit, s'oppose au retour du calcul en arrière, tandis que les deux doigts de la main gauche le font cheminer en avant jusqu'au col. Arrivé là, si la forme du calcul est oblongue, on le pousse dans le sens de sa longueur; s'il est plat, on le dispose transversalement ; s'il est carré, on le fait reposer sur deux angles ; s'il est plus gros d'un côté que de l'autre, on le présente par le bout le plus mince. Lorsqu'il est rond, la forme indique assez qu'il est indifférent de le placer de telle façon ou de telle autre ; à moins cependant qu'il ne soit plus lisse par un point, car ce serait alors cette partie qu'il faudrait engager la première. Dès que la pierre est parvenue dans le col de la vessie, on fait aux téguments près de l'anus une incision semi-lunaire, qui doit pénétrer jusqu'au col, et dont les angles sont un peu tournés vers les aines; puis, dans l'intérieur du croissant, on pratique, sous la peau, une autre incision transversale qui ouvre assez largement le col de la vessie pour que la plaie qui en résulte soit un peu plus grande que le calcul n'est gros.

Ceux qui par crainte d'une fistule que les Grecs nomment dans cette région, ménagent trop l'incision, tombent précisément dans cet inconvénient, et le rendent plus grave, attendu que le calcul, tiré avec force, est obligé de se frayer une voie, s'il ne la trouve établie ; ce qui est pernicieux, et peut le devenir plus encore par la forme ou les aspérités du calcul. Les convulsions et l'hémorragie sont en effet les conséquences possibles de ces violences, et si le malade y échappe, la déchirure du col lui laissera certainement une fistule beaucoup plus grande que l'incision. Le col de la vessie étant ouvert, on aperçoit le calcul, dont la couleur est ici sans importance. S'il est d'un petit volume, on réussit, en le poussant en avant avec les doigts d'une main, à l'extraire avec l'autre main; mais s'il est trop gros, on applique à sa partie supérieure un crochet disposé pour cette opération. Aminci par une extrémité, où il prend la forme demi-circulaire, cet instrument est poli par la face qui est en rapport avec les chairs, tandis que la face interne qui doit saisir le calcul est inégale et raboteuse. Il est préférable de le choisir plutôt long que court, car le défaut de longueur lui enlève la force nécessaire pour l'extraction du calcul. Ce crochet une fois en place, on s'assure par un double mouvement latéral que le calcul est bien saisi ; et si on le tient en effet, il est en même temps ébranlé.

Cette épreuve est nécessaire, parce qu'on peut craindre que le calcul, au moment où l'on cherche à l'attirer au dehors, ne s'échappe en dedans, et que l'instrument, venant alors heurter les bords de l'incision, ne les froisse violemment, ce qui constituerait, comme je viens de le dire, un accident fort grave. Quand on est sûr de bien tenir la pierre, il faut, pour ainsi dire, dans le même instant, exécuter trois mouvements, un à droite, l'autre à gauche et le troisième en avant, mais le tout sans secousse, et de façon à faire avancer la pierre par degrés. Cela fait, on élève l'extrémité du crochet pour l'engager plus avant, et ramener plus facilement le corps étranger.

S'il est difficile de le saisir par la partie supérieure, on le prendra de côté. Telle est la manière la plus simple d'opérer. Mais la diversité des cas qui peuvent se présenter nécessite quelques observations. Certains calculs, en effet, n'ont pas seulement des aspérités, et ils sont parfois armés de pointes.

Or, quand ceux-ci tombent d'eux-mêmes dans le col de la vessie, on peut les en retirer sans aucun danger; mais, dans le fond de la vessie, il y a péril à les chercher ou aies extraire, parce que les convulsions qu'ils provoqueraient en blessant l'organe pourraient accélérer la mort, surtout si, quelque épine étant fortement adhérente, les manœuvres d'extraction amenaient le plissement des parois. On reconnaît à la difficulté d'uriner que la pierre est engagée dans le col de la vessie; et l'on juge qu'elle est armée de pointes, quand l'urine charrie du sang. Mais le toucher dénonce bien mieux encore l'existence du calcul, et l'on ne doit jamais opérer que lorsqu'on est guidé par cette exploration. Il faut pratiquer avec précaution le toucher interne, de peur de blesser la vessie par une pression trop forte : après quoi vient le moment d'inciser; et pour cela, bien des chirurgiens se contentent du scalpel. Mais Mégès, trouvant l'instrument trop faible, a prétendu que, si le calcul offrait plusieurs saillies, le scalpel diviserait seulement les parties dont ces inégalités seraient recouvertes, sans toucher à celles qui se trouveraient dans les anfractuosités : d'où la nécessité de pratiquer une nouvelle incision.

En conséquence, il a imaginé un instrument droit, muni d'un rebord à l'extrémité supérieure, et s'élargissant en bas pour constituer un tranchant de forme demi-circulaire. Alors saisissant l'instrument entre deux doigts, l'index et le médius, et le pouce étant appliqué par-dessus, il le faisait agir en appuyant assez fortement pour couper à la fois et les chairs et les inégalités du calcul, s'il y en avait.

Par ce moyen, il donnait de suite à l'incision l'étendue convenable. Quel que soit au surplus, le procédé qu'on emploie pour ouvrir le col, il faut, quand la pierre est rugueuse, l'amener doucement au dehors, et ne se permettre aucune violence, sous prétexte de rendre l'extraction plus prompte.

3. On peut savoir d'avance que le calcul est sablonneux, puisque les urines charrient du sable ; et cela devient manifeste aussi pendant l'opération, parce que la pierre offre moins de résistance au toucher, et glisse plus facilement.

L'urine, en entraînant avec elle des espèces d'écaillés, indique également que la pierre est molle et : composée d'un certain nombre d'antres beaucoup plus petites, et qui ont entre elles peu de cohésion. Il faut chercher à conduire vers le col tous ces calculs en agitant alternativement les doigts, mais avec précaution, dans la crainte de blesser la vessie, ou de détacher quelques fragments, dont le séjour dans cet organe ferait ensuite obstacle à la guérison.

Dès qu'un calcul se présente à l'ouverture, il faut, quel qu'il soit l'extraire avec les doigts ou le crochet. S'il y en, a plusieurs, l'extraction doit se faire isolément pour chacun ; mais s'il reste une dernière pierre d'un très petit volume, le mieux est de l'abandonner, car il serait difficile de la rencontrer dans la vessie, et, même après l'avoir trouvée, on la perdrait bientôt.

Or, la vessie ne peut manquer de souffrir de ces longues recherches ; de là naissent des inflammations mortelles ; et des personnes en effet ont succombé sans avoir subi la taille, mais parce que leur vessie avait été longuement et vainement tourmentée par ces explorations. Joignez à cela que ce calcul, étant très petit, sera plus tard entraîné par l'urine, et chassé par la plaie.

Néanmoins quand la pierre est trop grosse pour qu'on puisse espérer de la retirer sans déchirure du col, il faut la fendre en deux. Ammonius est l'inventeur de ce procédé, qui lui a valu le surnom de lithotomiste, et qu'on exécute de la manière suivante. Le crochet doit d'abord embrasser le calcul assez fortement pour le maintenir au moment de la percussion, et l'empêcher de fuir en arrière.

On prend ensuite un instrument d'une grosseur médiocre, et qui va en s'amincissant par un bout pour former une pointe émoussée. C'est cette extrémité qu'on appuie sur la pierre, tandis qu'on frappe sur l'antre bout pour la diviser.

On évitera soigneusement de porter l'instrument jusqu'à lu vessie, comme aussi d'y laisser tomber des fragments du calcul.

4. Pour les femmes, la méthode opératoire est la même; mais il y a pourtant, à leur occasion, quelques particularités à noter. Ainsi, l'emploi du scalpel est inutile quand la pierre est d'un petit volume, parce qu'elle est poussée par l'urine dans le col de la vessie, lequel est naturellement plus court et plus large chez la femme que chez l'homme. Il suit de là que le calcul tombe souvent de lui-même, ou que, s'il s'arrête près de l'orifice de l'urètre, qui est la partie la plus resserrée du canal, on peut, sans le moindre accident, l'en retirer avec le crochet.

Néanmoins, quand la pierre est considérable, il y a nécessité d'en venir à l'opération. Alors, si on la pratique sur une vierge, il faut, comme chez les garçons, introduire les doigts dans l’anus, et les placer au contraire dans le vagin s'il s'agit d'une femme. On doit pratiquer l'ouverture au bas de la grande lèvre chez la jeune fille ; et chez la femme, entre le conduit urinaire et l'os pubis. Dans les deux cas, l'incision sera transversale. Enfin, il n'y a pas lieu de s'alarmer, si l'on remarque chez la femme un écoulement de sang plus considérable.

5. Après l'extraction de la pierre, quand le sujet est robuste et qu'il n'a pas beaucoup souffert, on laisse couler le sang, pour tempérer la violence de l'inflammation. Il est utile aussi de marcher un peu, afin de faciliter la chute des caillots sanguins, s'il en est demeuré dans la vessie. Lorsque l'hémorragie ne cesse point d'elle-même, il convient de l'arrêter, car elle pourrait amener l'entier épuisement des forces. On cherchera même à la maîtriser dès que l'opération sera faite, si le malade paraît trop faible.

En effet, les convulsions qui résultent des manœuvres pratiquées sur la vessie ne sont point le seul péril à redouter; il faut craindre aussi que l'hémorragie, si l’on n'y porte aucun secours, ne devienne assez forte pour entraîner la mort. Il faut donc, pour détourner un pareil danger, faire prendre au malade un bain de siège composé de fort vinaigre et d'un peu de sel. Sous l'influence de ce moyen, il arrive ordinairement que l'hémorragie s'arrête, que la vessie se resserre, et que par suite l'inflammation est moins vive. Si pourtant ce remède est insuffisant, on doit en outre appliquer des ventouses aux aines, aux hanches et au pubis.

Soit que le sang ait coulé suffisamment, soit qu'on ait maîtrisé l'hémorragie, il faut, aussitôt après, faire coucher le malade sur le dos, la tête basse et le bassin élevé, puis recouvrir la plaie d'un linge mis en double ou en triple, et bien imbibé de vinaigre. Au bout de deux heures, on plonge le malade dans un bain d'eau chaude, mais depuis les genoux jusqu'à l'ombilic seulement, le reste du corps étant couvert, à l'exception des pieds et des mains; et cela pour qu'il soit moins affaibli, et puisse rester plus longtemps dans l'eau, lise déclare ordinairement une sueur abondante, qu'on essuie de temps en temps au visage avec une éponge; et le terme de ce bain est indiqué par un commencement de lassitude. On oint ensuite le malade avec beaucoup d'huile, et on enveloppe, avec de la laine mollement cardée et imbibée d'huile tiède, le pubis, les hanches, les aines et la plaie même, tout en laissant à demeure le linge dont on a déjà dû la recouvrir. On verse encore à plusieurs reprises de l'huile tiède sur l'appareil, pour soustraire la vessie à l'action du froid, et relâcher doucement les nerfs.

Quelques chirurgiens font usage de cataplasmes chauds ; mais, en pesant sur la vessie, ils irritent la plaie, et ce poids devient plus nuisible que la chaleur qu'ils possèdent ne peut être utile. Par cette raison, il n'est pas même besoin d'appliquer aucun bandage. Le lendemain, si la respiration s'embarrasse, s'il y a rétention d'urine, si l'on remarque de bonne heure du gonflement au pubis, on en doit conclure qu'il y a dans la vessie du sang qui s'y est pris en caillot. Il faut alors, comme on l'a dit, introduire deux doigts dans l'anus, et secouer doucement la vessie, pour détacher ce sang caillé des parois et le diriger vers la plaie.

Il est bon aussi, à l'aide d'une seringue à oreille qu'on place entre les bords de la plaie, de pousser dans la vessie des injections de nitre et de vinaigre; car lorsqu'il y a des caillots sanguins, elles peuvent également en faciliter l'expulsion. Si l'on craint en effet qu'il n'y ait à l'intérieur du viscère des concrétions sanguines, on devra dès le premier jour employer ces moyens; et l'on aura même un motif de plus, si la faiblesse du malade ne lui a pas permis d'essayer l'influence de la marche pour débarrasser la vessie. Pour le surplus, on se conforme au traitement déjà prescrit, c'est-à-dire qu'on baigne le malade, et qu'on applique, comme on l'a dit, un linge d'abord, puis de la laine cardée.

Toutefois l'enfant sera baigné moins souvent, et tenu moins longtemps dans l'eau que l'adolescent ; le sujet faible, moins que le sujet robuste ; la personne affectée d'une inflammation légère, moins aussi que celle qui est gravement atteinte; et celui dont le corps est habituellement relâché, moins enfin que tel autre qui est naturellement resserré. Au milieu de ces circonstances diverses, si le sommeil est bon, la respiration égale, la langue humide, la soif modérée; si le bas-ventre ne se tend pas, que la douleur soit supportable et la fièvre sans intensité, cela permet d'espérer que l'opération sera suivie de succès.

L'inflammation alors disparaît le plus souvent vers le cinquième ou septième jour, et, lorsqu'elle a cessé, le bain devient inutile. Il faut seulement faire conserver au malade le décubitus dorsal, et bassiner sa plaie avec de l'eau chaude, pour empêcher l'urine de produire des excoriations. On appliqué ensuite des suppuratifs, et si la plaie paraît devoir être détergée, on la panse avec du miel, sauf à le mitiger avec de l'huile rosat s'il est trop excitant. Le remède le plus convenable en pareil cas est l'emplâtre ennéapharmaque ; car il contient du suif pour favoriser la suppuration, et du miel pour déterger la plaie ; il y entre aussi de la moelle, et celle du veau surtout, qui réussit très bien à prévenir la formation des fistules.

A ce moment, il n'est plus nécessaire d'appliquer on linge sur la plaie ; et il ne sert plus alors qu'à recouvrir les topiques qu'il maintient. Mais dès que la plaie se trouve bien détergée, on cherche à la cicatriser en ne faisant usage que de charpie sèche. Lorsque l'opération n'est pas heureuse cependant, c'est vers la même époque que divers accidents se manifestent. On peut les présager dès le début, s'il y a insomnie continuelle, embarras de la respiration, sécheresse de la langue, soif ardente, tuméfaction du bas-ventre, état béant de la plaie ; si cette plaie devient insensible au contact de l'urine, et s'il s'en détache avant le troisième jour quelque chose de livide; si le malade ne répond pas ou ne répond que lentement; si les douleurs sont violentes; si, passé le cinquième jour, il y a fièvre intense ; si le dégoût des aliments persiste, et si le patient se trouve mieux couché sur le ventre.

Rien de plus grave cependant que les phénomènes convulsifs, et que les vomissements bilieux qui surviennent avant le neuvième jour. Aussi faut-il, dès qu'on a la crainte d'une inflammation, tâcher de la prévenir par la diète, puis par un choix sévère d'aliments donnés en petite quantité, et, pour seconder le régime, recourir aux fomentations et aux autres moyens que déjà nous avons prescrits.

Citation :: XXVII
E LA GANGRENE QUI PEUT SUCCEDER A L'OPERATION DE LA TAILLE

Ce qu'on a le plus à redouter ensuite, c'est la gangrène. On reconnaît qu'elle existe lorsque par l'incision, et par la verge même, s'écoule une sanie fétide, dans laquelle on trouve et des matières assez semblables à des caillots sanguins, et de petites caroncules, qui ont l'apparence de flocons de laine. Joignez à cela les caractères suivants : sécheresse des bords de la plaie, douleur aux aines, persistance de la fièvre avec redoublement dans la nuit, et frissons irréguliers. Il importe de bien déterminer la direction du mal.

S'il tend à gagner la verge, cette partie devient dure, rouge et douloureuse au toucher, et les testicules se gonflent. S'il envahit la vessie, on ressent de la douleur au siège, il y a de l'induration au haut des cuisses, et les jambes ne s'étendent plus qu'avec peine. Si l'un des côtés de la plaie est affecté de gangrène, l'état morbide est alors appréciable aux regards, et les symptômes, également prononcés à droite ou à gauche, sont les mêmes que dans les cas précédents, et seulement moins intenses.

Il faut commencer par placer convenablement le malade; c'est-à-dire qu'on donnera toujours la position la plus élevée à la partie menacée de gangrène. Ainsi, le malade sera couché sur le dos si le mal se dirige vers la verge; sur le ventre, s'il attaque la vessie ; et, s'il occupe un des côtés de la plaie, sur celui qui restera intact. Passant ensuite aux moyens curatifs, il faut faire prendre au malade un bain préparé avec une décoction de marrube, de cyprès ou de myrte, et se servir du même liquide pour l'injecter dans la vessie. Cela fait, on applique des cataplasmes de lentille et d'écorce de grenade qu'on a fait bouillir ensemble dans du vin ; ou des feuilles de ronces et d'olivier traitées de même par ébullition.

On fait usage aussi de quelques-uns des topiques auxquels nous avons attribué la propriété de réprimer et de déterger les chancres ; et ceux de ces remèdes qui sont à l'état pulvérulent doivent être insufflés sur le mal avec un roseau à écrire.

Dès que la gangrène ne cherche plus à s'étendre, on doit déterger l'ulcère avec l'hydromel, et ne jamais employer de cérat, parce qu'en relâchant les parties il les rend plus accessibles à l'action du mal. Mieux vaut alors faire des lotions avec un mélange de vin et de plomb lavé, puis recouvrir la plaie d'un linge trempé dans la même préparation. Ces remèdes peuvent conduire à la guérison; maison ne doit pas ignorer que dans ces cas de gangrène l'estomac se trouve souvent affecté, en raison de la sympathie qui existe entre cet organe et la vessie.

De là résulte que le malade n'a plus le pouvoir du garder ses aliments, ou que le peu qu'il conserve n'est pas digéré, et que le corps ne prend plus de nourriture ; par une conséquence naturelle, la plaie ne peut ni se déterger, ni faire place à de nouvelles chairs, et ce concours de circonstances amène inévitablement une mort prochaine.

Mais l'impuissance où l'on est de triompher de pareils accidents, n'empêche pas de prendre dès le premier jour les précautions convenables; et l'attention devra se porter notamment sur le boire et le manger. Ainsi, dans le commencement, on n'accordera que des aliments humectants; puis on permettra ceux de la classe moyenne, dès que l'ulcère sera détergé. Quant aux légumes et aux salaisons, ils sont constamment contraires. Les boissons doivent être données dans une juste mesure ; car si le malade ne boit pas assez, la plaie s'enflamme, le sommeil se perd, et les forces déclinent ; et s'il boit trop, la vessie se trouve fréquemment remplie, et par cela même irritée. On conçoit trop bien que l'eau doit constituer la seule boisson, pour qu'il soit nécessaire de le répéter.

La constipation, il est vrai, est la conséquence ordinaire de ce régime; mais on donne alors en lavement une décoction de fenugrec ou de mauve. On peut, au moyen d'une seringue à oreille, se servir aussi de cette décoction mêlée à de l'huile rosat pour l'injecter dans la plaie, lorsque l'urine en irrite les bords et les empêche de se déterger.

C'est presque toujours par la plaie que l'urine s'échappe dans les premiers temps; puis, à mesure que l'incision avance vers la guérison, elle se divise pour sortir en partie par l'urètre, jusqu'à ce que l'autre voie soit complètement fermée.

Ce résultat s'observe quelquefois au bout de trois mois ; mais d'autres fois il n'arrive pas avant le sixième mois, ou se fait même attendre une année entière. Il ne faut renoncer à l'espoir d'obtenir une cicatrice définitive que lorsque le col a souffert une violente rupture, ou lorsqu'on a vu se détacher après la gangrène, et cela dans une proportion notable, de grands débris de chair et départies nerveuses. Il importe essentiellement de prévenir sur ce point la formation d'une fistule, ou de la réduire du moins aux plus étroites limites. Aussi, dès que la plaie commence à se cicatriser, le malade doit rester couché, les cuisses et les jambes étendues; à moins que les calculs dont on a fait l'extraction ne fussent mous et sablonneux. Dans ce cas, en effet, la vessie se débarrassant avec plus de lenteur, il devient nécessaire de maintenir plus longtemps l'ouverture de la plaie, et de ne laisser la cicatrice s'établir que lorsque les urines ne charrient plus aucun gravier. Permettre à la plaie de se réunir avant que la vessie soit bien détergée, c'est provoquer le retour des douleurs et de l'inflammation ; et l'on est alors obligé de rétablir la division avec les doigts ou le dos d'une sonde, afin de frayer une issue aux fragments qui font souffrir le malade.

Une fois ces corps expulsés, si les urines restent claires pendant un certain temps, on peut enfin recourir aux cicatrisants, en tenant, comme je viens de le dire, les jambes et les cuisses étendues, et aussi rapprochées que possible. Quand les accidents dont j'ai parlé font redouter une fistule, il faut, pour en obtenir l'occlusion, ou tout au moins pour la restreindre, introduire dans l'anus une canule de plomb, puis tenir les jambes étendues et liées entre elles, jusqu'à ce que la cicatrice soit définitivement ce qu'elle doit être.

Citation :: XXVIII
ANIERE DE REMEDIER AUX ADHERENCES CONTRE NATURE
DES PARUES NATURELLES CHEZ LA FEMME

Ces affections, il est vrai, sont communes aux deux sexes; mais quelques autres sont le partage exclusif de la femme. Il peut se faire, notamment, que la réunion des bords de la vulve ne lui permette pas de recevoir les approches de l'homme. C'est quelquefois dans le sein de la mère qu'il faut chercher l'origine de ce vice de conformation ; mais d'autres fois il arrive qu'à la suite d'ulcérations des parties naturelles, et par le fait d'un mauvais traitement, les lèvres ne se guérissent qu'en contractant des adhérences entre elles.

Quand l'occlusion vient de naissance, c'est une membrane qui ferme l'entrée du vagin; au lieu que le même espace est rempli par une substance charnue, quand cette disposition vicieuse succède à des ulcérations. Dans le premier cas, on divise la membrane au moyen de deux incisions qui se croisent obliquement comme les lignes de la lettre X; on a grand soin de ne pas ouvrir le conduit urinaire, puis on excise chaque lambeau.

S'il s'agit d'une substance charnue, il faut la fendre dans le sens longitudinal, et saisir un des bords de l'incision avec des pinces ou une érigne, pour en détacher une bandelette. On introduit ensuite dans la plaie une tente oblongue (lemnisque des Grecs), trempée dans du vinaigre, par-dessus laquelle on assujettit une laine grasse, également imbibée de vinaigre. Le troisième jour, on lève l'appareil, et le pansement a lieu comme pour toute autre plaie. Lorsque celle-ci tend à guérir, on place entre les lèvres une canule de plomb, enduite d'un remède cicatrisant; et l'on se sert, en topique, du même médicament jusqu'à la formation de la cicatrice.

Citation :: XXIX
E L'EXTRACTION DU FOETUS,
MORT DANS LE SEIN DE LA MERE

Lorsque, dans la grossesse, l'enfant venu presque à terme meurt dans le sein de la mère, et ne peut en sortir par un travail naturel, il faut bien se résoudre à l'opération, et la chirurgie n'en a pas de plus difficile.

Elle exige, en effet, une rare prudence et des ménagements extrêmes, parce qu'elle fait courir un immense danger. Mais ici, comme en bien d'autres cas, on est amené à reconnaître combien est admirable la structure de la matrice. On doit d'abord, la femme étant couchée sur le dos, la placer en travers du lit, les cuisses fléchies sur les flancs.

Le bas-ventre se trouve alors en face du chirurgien, et dans cette situation l'enfant est poussé vers l'orifice de la matrice. Cet orifice, il est vrai, se resserre sur le fœtus mort, mais par intervalle il s'entrouvre un peu. Mettant cette circonstance à profit, le chirurgien doit, après avoir huilé la main entière, introduire d'abord dans l'utérus le doigt index qu'il y maintient, jusqu'à ce que de nouvelles dilatations du col lui permettent d'insinuer un second doigt, et successivement toute la main. Le succès de cette manœuvre est puissamment aidé par la grandeur de la matrice et la vigueur de ses muscles, non moins que par l'habitude générale du corps et la fermeté d'âme de la malade.

Ces conditions sont même d'autant plus utiles, qu'on est quelquefois obligé d'introduire les deux mains. Il est encore essentiel de tenir le bas-ventre et les extrémités aussi chauds que possible, et, sans attendre que l'inflammation se déclare, d'agir quand le cas est récent; car si déjà les parties sont gonflées, on ne peut qu'avec une extrême difficulté introduire la main et retirer l'enfant. Souvent alors il survient des vomissements, des tremblements et des convulsions mortelles.

Lorsque la main engagée dans la matrice a rencontré le fœtus mort, elle reconnaît aussitôt la position qu'il occupe ; car il présente ou la tête, ou les pieds, ou bien il est placé en travers ; mais, dans ce dernier cas, il est presque toujours facile d'atteindre un pied ou une main. Le but du chirurgien est d'amener l'enfant à présenter la tête, ou même les pieds, dans la situation opposée.

S'il n'a pu saisir qu'un pied ou une main, il doit redresser l'enfant ; c'est-à dire que s'il tient une main, il le tournera pour avoir la tête, et s'il n'a qu'un pied, il fera la version pour avoir l'autre. Ensuite, si la tête est à proximité, il se servira d'un crochet mousse et poil pour l'enfoncer dans un œil, une oreille, dans la bouche, quelquefois même dans le front; puis, tirant sur ce crochet, il ramènera l'enfant.

Il ne faut pas cependant exercer ces tractions en tout temps ; et si l'on veut, en effet, s'y livrer quand l'orifice de la matrice est resserré et qu'il refuse de s'ouvrir, l'instrument s'échappe en déchirant l'enfant, et vient froisser l'orifice même avec la partie recourbée. De là naissent des convulsions qui mettent la malade en péril de mort.

On doit donc s'arrêter quand la matrice se resserre, tirer doucement lorsqu'elle se dilate, et profiter ainsi des instants de relâchement pour amener l'enfant par degrés. C'est avec la main droite qu'on tire sur le crochet, pendant que la gauche, placée dans l'utérus, sert à diriger l'enfant. Il peut encore arriver que le corps du fœtus soit distendu par un liquide, et qu'il s'en écoule une sanie fétide.

Dans ce cas on déchire les téguments avec l'index, pour diminuer le volume de l'enfant, en évacuant les humeurs; après quoi il faut tâcher d'en faire doucement l'extraction avec les mains seulement; car le crochet, en pénétrant dans ce faible corps atteint de putréfaction, échapperait facilement, et c'est un accident dont je viens de signaler le danger. Quand les pieds se présentent, il n'est pas difficile d'avoir l'enfant, puisqu'il suffit de le tirer avec les mains par ces extrémités.

Mais s'il est placé en travers, et qu'on ne puisse le redresser, il faut appliquer le crochet sous l'aisselle, et l'attirer graduellement. En agissant ainsi, le cou se replie ordinairement, et la tête se porte en arrière. On a la ressource alors de couper le cou de l'enfant, afin d'extraire isolément la tête et le tronc. On se sert pour cela d'un instrument semblable au premier, avec cette différence seulement que la partie recourbée est tout à fait tranchante. Il faut s'y prendre de manière à faire sortir la tête d'abord, et le corps ensuite; parce qu'en commençant par extraire le tronc, on laisserait presque toujours retomber la tête au fond de la matrice, d'où elle ne pourrait plus être arrachée qu'avec le plus grand péril.

Le cas arrivant toutefois, il faudrait, après avoir couvert le ventre de la femme d'un linge double, placer à sa gauche un homme intelligent et robuste, qui, de ses deux mains appuyées l'une sur l'autre, aurait à comprimer le bas-ventre, de telle sorte que la tête refoulée vers l'orifice utérin pût être amenée au dehors à l'aide du crochet, comme on l'a dit plus haut. Si le chirurgien ne rencontre qu'un pied, l'autre étant replié sur le corps, Il doit retrancher peu à peu tout ce qui sort de la matrice ; si les fesses viennent peser sur l'orifice, il doit aussi les repousser, et rechercher l'autre pied pour faire l'extraction. Il peut s'offrir encore d'autres difficultés qui, ne permettant pas d'extraire le corps en entier, obligent à l'arracher par parties. Mais toutes les fois qu'on vient à bout d'amener l'enfant, on le confie à un aide qui le tient couché sur ses mains; de son côté le chirurgien fait de la main gauche des tractions ménagées sur le cordon ombilical, pour éviter de le rompre; et, de la main droite, il l'accompagne jusqu'aux secondines, qui servaient d'enveloppe au fœtus dans le sein de la mère.

Saisissant ensuite cet arrière-faix, il détache de la matrice, avec les mêmes précautions, les petites veines et les productions membraneuses, et fait l'extraction du tout, sans oublier les caillots sanguins qui peuvent rester à l'intérieur. La délivrance de la malade opérée, on lui fait rapprocher les cuisses l'une de l'autre, et on la place dans une chambre d'une température modérée, et à l'abri de tout courant d'air.

On applique ensuite sur le bas-ventre de la laine en suint, trempée dans du vinaigre et de l'huile rosat. Pour le surplus, on se conforme au traitement suivi dans les inflammations et les blessures des parties nerveuses.

Citation :: XXX
ES MALADIES DE L'ANUS

1. Les maladies de l'anus, quand elles ne cèdent point aux remèdes, réclament aussi les secours de la chirurgie.

Ainsi contre les fissures qui sont devenues avec le temps dures et calleuses, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'administrer des lavements, d'appliquer sur le mal une éponge imbibée d'eau chaude, afin d'amollir les rhagades et de les faire saillir au dehors; puis, dès qu'elles sont visibles, de les exciser l'une après l'autre.

On renouvelle par là les ulcères, que l'on panse ensuite avec de la charpie molle ; par-dessus on applique un linge enduit de miel, recouvert à son tour d'une laine bien cardée, et le tout est maintenu par un bandage. Le lendemain et les jours suivants, on fait usage des topiques émollients que j'ai recommandés ailleurs contre ces Assures, lorsqu'elles sont récentes. Dans le commencement, on ne doit soutenir le malade qu'avec des crèmes farineuses ; et, tout en rendant par degrés le régime plus substantiel, on n'accordera que les aliments dont il est question au même endroit. Si ces rhagades s'enflamment et suppurent, il faut les inciser des que la suppuration se manifeste, dans la crainte qu'elle ne s'étende jusqu'à l'anus même.

Mais encore faut-il .attendre que l'abcès soit mûr; car, en l'ouvrant trop tôt, on ajoute singulièrement à la violence de l'inflammation, et l'écoulement du pus devient par là beaucoup plus abondant. Les plaies après l'opération seront pansées avec les remèdes émollients indiqués ci-dessus ; et le régime alimentaire sera de même adoucissant

2. Lorsque les tubercules appelés condylomes sont à l'état d'induration, voici la marche à suivre: On prescrit d'abord des lavements, et, saisissant ensuite le tubercule avec des pinces, on le coupe à la racine. Cela fait, on observe le traitement que j'ai conseil lé après ces opérations ; seulement, s'il survient quelques excroissances, on les réprime avec l'écaille de cuivre.

3. C'est par le procédé sut vaut qu'on enlève les hémorroïdes, qui entretiennent un flux de sang. Quand ce sang est mêlé de sanie, on donne d'abord des lavements acres, afin que les orifices des veines, devenus par là plus saillants, se montrent sous forme de capitules. Alors, si ces tumeurs sont étroites à la base et d'un petit volume, il faut les lier avec un fil qu'on place à peu de distance de l'endroit où elles se joignent à l’anus. On les recouvre ensuite d'une éponge Imbibée d'eau chaude, jusqu'à ce qu'elles soient livides ; puis on se sert de l'ongle ou du scalpel pour les ulcérer au-dessus de la ligature.

Sans cette précaution, il survient de vives douleurs, et quelquefois même une difficulté d'uriner. Si les hémorroïdes sont plus grosses et plus larges à la base, on les saisit avec une ou deux érignes, et l'on en fait l'excision un peu au-dessus de la base même, de manière à ne rien laisser de la tumeur, et à ne rien emporter de l'anus; double accident qui résulte de ce que les tractions exercées par les érignes sont ou trop fortes ou trop faibles.

A l'endroit même de l'excision, on traverse les tissus avec une aiguille, et l'on applique une ligature au-dessous. S'il n'y a que deux ou trois hémorroïdes, on emporte d'abord la plus profonde; mais s'il s'en trouve un plus grand nombre, on ne doit pas les enlever à la fois, car tout le pourtour de l'anus serait dans le même moment envahi par des cicatrices sans résistance. On étanchera le sang, s'il y a lieu, avec une éponge ; après quoi l'on fera des applications de charpie.

Des onctions seront pratiquées sur les cuisses, les aines et toutes les parties qui a voisinent l'ulcère ; l'ulcère lui-même sera recouvert de cérat et de farine d'orge chaude, que l'on maintiendra avec un bandage. Le lendemain on doit faire prendre un bain de siège et renouveler les cataplasmes. Deux fois par jour, avant et après le pansement, il faudra faire des onctions sur les hanches et les cuisses avec du cérat liquide, en tenant le malade dans un endroit chaud. Au bout de cinq ou six jours, on enlève la charpie avec on cure oreille ; et si les hémorroïdes ne tombent point dans le mime moment, on achève de les détacher avec les doigts. Il reste ensuite à cicatriser la plaie par les topiques adoucissants que j'ai fait connaître ailleurs ; et, la guérison obtenue, on suit la marche qui se trouve également indiquée plus haut.

Citation :: XXXI
ES VARICES

Des maladies de l'anus, nous passons immédiatement à celles des jambes. Les membres inférieurs sont sujets à des varices qu'il n'est point difficile de faire disparaître. Quand j'ai parlé des dilatations veineuses de la tête et du ventre, je me suis réservé d'indiquer ici les moyens curatifs, parce qu'ils sont les mêmes pour toute la surface du corps. Je dirai donc que toute varice qui devient nuisible doit être réprimée par le feu, ou retranchée par l'instrument.

La cautérisation est préférable lorsque la veine est droite; il vaut mieux y recourir encore si, malgré l'obliquité qu'elle présente, elle se trouve isolée, et d'un volume médiocre. Si, au contraire, les varices sont flexueuses au point même de former des espèces de circonvolutions et d'entrelacements, il est plus utile de les exciser.

Voici la manière de cautériser: on incise les téguments, et, après avoir mis la veine à découvert, on la touche modérément avec un fer rouge, dont l'extrémité est mince et obtuse. On évitera facilement de brûler les bords de la plaie en les tenant écartés au moyen d'érignes. On laisse environ quatre doigts de distance entre ces érignes qu'on dispose sur tout le trajet de la veine ; et quand la cautérisation est faite, on fait usage des remèdes employés contre les brûlures.

Voici maintenant comment on pratique l'excision. Après avoir divisé la peau comme dans le cas précédent, on saisit les bords de la division avec les crochets ; puis on a recours au scalpel pour isoler entièrement la veine des parties qui l'entourent, sans toutefois la blesser elle-même. Cela fait, on glisse des crochets mousses au-dessous du vaisseau, en maintenant entre eux la distance dont on vient de parler. Pour connaître la direction des varices, il suffit de soulever le crochet, et lorsqu'on a constaté par ce moyen tons les points variqueux, on coupe la veine à l'endroit où un crochet la soulève; on passe ensuite au crochet le plus proche, où l'on répète la même manœuvre; et la jambe étant ainsi débarrassée de toute varice, on rapproche les lèvres de la plaie, par-dessus lesquelles on applique un emplâtre agglutinatif.

Citation :: XXXII
E L'ADHERENCE DES DOIGTS

Lorsque, par un vice de naissance, ou par le fait d'une ulcération qui les affectait simultanément, les doigts ont contracté des adhérences entre eux, il faut les séparer avec le scalpel, et envelopper ensuite chacun d'eux d'un emplâtre dessiccatif, de telle sorte qu'ils puissent se cicatriser isolément. S'il s'agit d'un doigt ulcéré, et dont une cicatrice difforme a déterminé la flexion, il faut d'abord essayer des onguents; en cas d'insuccès (ce qui a lieu d'ordinaire lors que la cicatrice est ancienne et que les tendons sont intéressés), on doit examiner si la flexion est produite par le raccourcissement des tendons ou de la peau.

S'il y a lésion des tendons, on ne doit rien tenter, parce que le mal est sans remède. Si la cause ne réside que dans les téguments, on emportera toute la cicatrice, dont la forme presque toujours calleuse s'oppose à l'extension du doigt. Une fois celui-ci redressé, on favorise la formation d'une nouvelle cicatrice.

Citation :: XXXIII
E LA GANGRENE

J'ai dit ailleurs que la gangrène pouvait se déclarer entre les extrémités supérieures et l'aisselle, ou bien entre les inférieures et les aines, et qu'alors, si les médicaments ne triomphaient pas du mal, il fallait en venir à l'amputation du membre. Mais ce moyen est des plus périlleux; car souvent, au milieu même de l'opération, le malade meurt d'hémorragie ou de syncope.

Devant l'unique ressource qui se présente cependant, on n'a plus à considérer si elle laisse encore trop de chances à courir. Il faut donc inciser les chairs jusqu'à l'os, en coupant entre le mort et le vif; mais on évitera d'une part de trop s'approcher de l'articulation, et de l'autre on aura soin d'empiéter sur les parties saines, plutôt que d'en laisser de gangrenées.

Dès qu'on est arrivé sur l'os, il faut en détacher les chairs demeurées intactes par une incision circulaire, puis les refouler, afin de mettre l'os à nu dans une certaine longueur, et de le scier ensuite le plus près possible des parties saines qui y sont restées adhérentes.

Après avoir enlevé de l'extrémité de l'os les petites esquilles produites par l'action de la scie, on abaisse la peau, et elle doit alors se trouver assez lâche pour recouvrir, si faire se peut, la totalité du moignon. Sur l'endroit qui serait à découvert, on appliquerait de la charpie, puis une éponge imbibée de vinaigre, et le tout serait maintenu par un bandage. Les autres soins à prendre ne diffèrent point de ceux qu'on a prescrits pour les blessures où l'on doit provoquer la suppuration.

Selon Nisard et Letronne.
Oeuvre numérisée par Marc Szwajcer, sur le site remacle.org.

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